新生報社論----智障者結紮的醫學倫理

新生報14日社論:智障者結紮的醫學倫理

最近一則社會新聞揭露了一項智障者、家長和醫師之間普遍的特殊聯結，宜蘭罹患乳癌第三期的吳姓貧窮寡婦育有輕度及重度智障的大、小兒子，她擔心會遺傳後代，於是在大兒子國小時要求醫師做了結紮手術，小兒子因重度智障反而逃過被結紮的命運。大兒子現在已經卅歲，多次向母親透露想娶妻，甚至在屋內寫上明顯的「我要老婆」以及三字經辱罵吳婦，最近並負氣離家，不知去向。

在台灣，有些富有的家長會安排外籍婚姻，但是更普遍的則是認為智障者如果顯露性的興趣將不利於智障者，除了增加照護者的負擔，家長普遍擔心懷孕和遺傳的問題。因此，家長常會請求醫師做結紮手術，有些則要求切除子宮以解決月經帶來的尷尬和不適，家長普遍擔心女孩被性侵而懷孕的難題。

對醫師而言，這是兩難的困境，到底父母的醫療代理決定權是智障者「最佳利益」的考量嗎？還是照顧者的方便呢？另外，讓費心照護的父母安心而遂行的手術是罪惡嗎？而醫療機構一旦同意這類手術會不會形成滑坡效應？

以二○○七年發生在美國的「阿胥蕾（AshleyX）」為例，當時她九歲，是嚴重智障患者，在醫院醫學倫理委員會的同意下，醫師用雌性荷爾蒙抑制成長並且切除子宮，摘除乳房，理由是這些處置可以增進她的生活品質，減少月經疼痛、貧血，預防盛行在其家族的乳癌體質。

阿胥蕾案例得到一些倫理學家的支持，但也引起不少相反的批評，有些醫師認為這些治療越線了，一位倫理學家則說：「讓阿胥蕾維持幼兒狀態是用藥物治療美國社會（對待智障患者）的失敗」。但是，阿胥蕾的父母表示他們為阿胥蕾所設的部落格得到數千多人的迴響，九成以上的留言支持他們的決定，其中許多人家裡也有類似的病例。

台灣優生保健法第十和第十一條明白規範「未婚之未成年人或受監護或輔助宣告之人，施行結紮手術，應得法定代理人或輔助人之同意」以及「醫師發現患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病者，…應勸其施行結紮手術」。從台灣法律來看，這類手術具有「父母代理決定」及優生鼓勵的色彩。可議的是智障者結紮和子宮切除費用健保都不付，而矛盾的是衛生署對於智障、精神病、有礙優生疾病、領有身心障礙手冊、低收入戶和外籍配偶都訂有避孕和結紮補助辦法；以女性結紮為例，每案補助壹萬元。

暫且不論將低收入戶和外籍配偶同列補助的意涵，一個政府顯然有兩套相互矛盾的邏輯。

歐美國家過去立法將智障者強制結紮的歷史以及納粹錯用優生學的鬼魅仍然不斷啃噬現代人的良心，許多人漸漸認知到智障者一樣有性慾、懷孕和生育的本能和權利，為什麼智障者的性與生育只因為他們是智障就被剝奪這項人權呢？

以英國過去二十幾年的判例來看，法官支持基於智障者「最佳利益」的結紮手術和治療性的子宮切除，但反對非治療性的子宮切除。英國醫師和台灣醫師一樣，普遍擔心做了手術會遭到衛道人士的譴責，卻又擔心做得太少會遭到沒有同理心的責備和良心煎熬。

但是台灣醫師普遍沒有和法院打交道的文化，醫師面對這項困境顯然必須在良心反對以及勇於任事之間做出合理的抉擇。


(2011-4-14/中央網路報)